Акт пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара
(приложение к положению о пожарно-технической комиссии (птк))

Приложение 1.3 к Положению о ПТК
"Утверждаю"
Генеральный директор
_____________________
________/ __________/
"__" ________ 20__ г.

АКТ
пожарно-технической комиссии по проверке причины пожара

_________________________________________
(наименование проверяемого объекта)

Комиссия в составе:

председатель ПТК _____________________________________________________;
члены ПТК:
1) ___________________________________________________________________;
2) ___________________________________________________________________;
3) ___________________________________________________________________;
4) ____________________________________________________________________
составили настоящий акт по результатам проверки технической причины пожара,
происшедшего "__" ________ 20__ г. ________________________________________
по адресу: _______________________________________________________________.
Проверкой установлено:
пожар произошел ___________________________________________________________
(дается полная характеристика объекта пожара:
___________________________________________________________________________
этажность, материал стен, перекрытий, наличие чердака и подвала;
___________________________________________________________________________
электро-, водо- и теплоснабжение, телефонная сеть, лифт и пр.
___________________________________________________________________________
Расположение очага пожара, наличие в месте наибольших огневых повреждений
___________________________________________________________________________
электроприборов, приборов отопления и наличие протечек.
___________________________________________________________________________
Заключения специалистов по возможным источникам зажигания.
___________________________________________________________________________
Пути распространения огня и характерные огневые повреждения конструкций,
___________________________________________________________________________
оборудования, мебели, вещей.
___________________________________________________________________________
Количество уничтоженных (поврежденных) огнем комнат и площадей.
__________________________________________________________________________.
Предполагаемый ущерб - прямой и косвенный)
Комиссия считает, что наиболее вероятной причиной пожара стало:
___________________________________________________________________________
(внесение открытого источника зажигания; аварийная работа электропроводки и
___________________________________________________________________________
т.п.)
Виновным в возникновении пожара является _____________________________,
нарушивший требования ППБ 01-03 (Инструкции о мерах пожарной  безопасности,
принятой на предприятии) _________________________________________________.
(указать конкретные пункты нарушений)
В целях предупреждения подобных случаев пожаров комиссия предлагает:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель ПТК: _____________________________________________________
(подпись)
Члены ПТК: ____________________________________________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(подпись)



Источник - "Охрана труда и техника безопасности в сельском хозяйстве", 2012, № 4