Акт подтверждающий неисправность спидометрового оборудования или необходимость нарушения пломбирования

Акт, подтверждающий неисправность спидометрового оборудования или необходимость нарушения пломбирования при технической неисправности автомобиля

________________________________________________________________________________



Приложение 12 к Наставлению по автотранспортной службе в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы

УТВЕРЖДАЮ

Начальник автохозяйства

_______________________

"__" __________ 200_ г.

                                  АКТ

"__" __________ 200_ г.                                           г. Москва

Комиссия в составе председателя нач. колонны N ____________________________

                                                      (звание)

___________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

членов комиссии, мастера участка __________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

водителя __________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

произвела осмотр спидометра на автомобиле марки ___________________________

инв. N ________________________ номерной знак _____________________________

Показание спидометра до поломки ___________________________________________

Причины поломки спидометра ________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение комиссии: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

За  время  эксплуатации  с неработающим  спидометром  автомобилем  пройдено

____________________ км.

Показания спидометра после ремонта или замены _________________________ км.

Председатель комиссии                         (___________________________)

Члены комиссии                                (___________________________)

                                            (___________________________)