Акт осмотра котельной (образец)

Приложение N 5

к Порядку

организации работ по выдаче

азрешений на допуск в

эксплуатацию энергоустановок

(в ред. Приказа Минприроды РФ

от 20.08.2008 N 182)

Образец

              НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,

                    ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

                         (ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)

            УТВЕРЖДАЮ                  ____________________________________

                                             Наименование организации

                                                   (собственник)

_____________________________________  ____________________________________

  Должность лица, утвердившего акт        Должность, Ф.И.О. руководителя,

               осмотра                              (владельца)

_________________ /_________________/  ____________________________________

      Подпись           Ф.И.О.            Юридический адрес, фактический

                                                  адрес, телефон

"__" ________________________ 20__ г.  ИНН ________________________________

М.П.

                                    АКТ

                             ОСМОТРА КОТЕЛЬНОЙ

                 N _________ от "__" ___________ 20__ года

___________________________________________________________________________

              (наименование энергоустановки, почтовый адрес)

    Акт составлен

___________________________________________________________________________

         (должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., N телефона)

___________________________________________________________________________

                     (наименование организации, адрес)

в   присутствии руководителя (заявителя), технического   руководителя   или

ответственного   за  исправное состояние и безопасную эксплуатацию тепловых

энергоустановок

___________________________________________________________________________

         (наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)

в том, что __ _____ 20__ г. проведена проверка технической, исполнительной,

пусконаладочной   и  эксплуатационной   документации  и осмотр технического

состояния _________________________________________________________________

                            (наименование энергоустановки)

              По результатам проверки и осмотра установлено:

Наименование котельной: ___________________________________________________

Адрес: ____________________________________________________________________

Категорийность котельной: _________________________________________________

Регистрационный N _________________________________________________________

Назначение котельной установки (котельной): _______________________________

1. Состав и характеристика оборудования котельной:

1.1. Состав и характеристика оборудования котельной

1.2. Характеристика установленных котлов

1.3.  Характеристика    теплоносителя,  подаваемого  в  тепловые   сети или

теплопотребляющие установки:

2. Техническая документация.

2.1. Отменен.

2.2. Проект котельной разработан __________________________________________

рег. N ____________, срок действия до __ __________ 20__ г. по Техническому

заданию, выданному ____________ за N __________ от __ __________ 20__ г. на

установленную мощность _____________ Гкал/час.

2.3. Проект котельной установки (котельной) рассмотрен:

организацией, выдавшей ТУ: заключение N ______ от __ __________ 20__ г.

заключение органа оценки соответствия N ______ от __ __________ 20__ г.

2.4. Топливный режим выдан: ______________ N _______ от __ ________ 20__ г.

2.5. Монтажные работы выполнены _________________ Лицензия ________, рег. N

__________________, срок действия до __ __________ 20__ г.

2.6.  Основное  и вспомогательное оборудование котельной   представлено   к

допуску с оформленными паспортами и актами индивидуальных испытаний.

2.7.  Акт  приемки  работ  по  проведению  ПНР    оборудования    котельной

пусконаладочной организацией __________ от __ ________ 20__ г. N __________

2.8. Разрешение на допуск электроустановок котельной от __ ________ 20__ г.

N _______________

2.9. Акты приемки приборов учета:

- топлива: топливоснабжающей организации, выдавшей ТУ N ___________________

от __ ______ 20__ г.

- теплоносителя N ___________ от __ _________ 20__ г.

2.10. Акты  технического освидетельствования оборудования котельной, в  том

числе проверки на прочность и плотность, N _________ от __ ________ 20__ г.

2.11. Акты    разграничения    балансовой     и (или)      эксплуатационной

ответственности между предприятием, владельцем котельной (производственными

подразделениями и службами) и сторонними организациями:

- вода N ________ от __ __________ 20__ г. ________________________________

- топливо N ______ от __ ____________ 20__ г. _____________________________

- теплоноситель N ____________ от __ ________ 20__ г. _____________________

2.12.   Акт  приемки  газопроводов  и  газоиспользующей    установки    для

проведения комплексного опробования (пусконаладочных работ).

2.13.   Разрешение  на  эксплуатацию  технического    устройства    (котла,

трубопровода,  сосуда,  работающего  под  давлением), оформленное записью в

паспорте  технического устройства инспектором котлонадзора (для технических

устройств, не  подлежащих  регистрации, - лицом, ответственным за исправное

состояние, безопасное действие сосудов, работающих под давлением) _________

_______________ N ______________ от __ ____________ 20__ г.

3. Организация эксплуатации.

3.1. Эксплуатация котельной осуществляется персоналом организации ________,

Лицензия ______, рег. N ______ от __ ______________ 20__ г. Договор N _____

от __ _________ 20__ г.

3.2. Ответственный   за   исправное   состояние   и безопасную эксплуатацию

тепловых энергоустановок:

    от заказчика - __________, назначен приказом N ___ от __ _____ 20__ г.,

который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от ________ г. N _____);

    от подрядчика - _________, назначен приказом N ___ от __ _____ 20__ г.,

который прошел проверку знаний ПТЭ и ПТБ (протокол от __ __________ 20__ г.

N _____________).

3.3. Количество   и   квалификации   теплотехнического персонала,  согласно

утвержденному положению N ________ от __ ________ 20__ г. об энергослужбе:

    Штат: ____________; факт __________.

3.4. Состояние защитных средств, их достаточность: ________________________

3.5. Наличие оперативно-технической документации (да, нет и оценка качества

ведения):

перечень   необходимых   инструкций,   схем    положений    утвержден    от

__ ______ 20__ г.;

утвержденной     принципиальной    тепловой    схемы:    по    перечню/факт

__________________________________________________________________________;

должностных инструкций: по перечню/факт _________________________;

инструкций   по   эксплуатации   основного  и вспомогательного оборудования

котельной: по перечню/факт ______________________________________;

противопожарных инструкций, инструкций по ОТ и ТБ: по перечню/факт _______;

списков   лиц,   имеющих право   выдачи   нарядов,   утвержденных  приказом

(распоряжением) N ___________ утв. от __ ________ 20__ г.;

перечня работ, осуществляемых по нарядам, утвержден приказом N ____________

от __ _________ 20__ г.;

бланков нарядов-допусков: ______________________________________;

списков  лиц, имеющих право оперативных переключений, утвержденных приказом

(распоряжением) N ___________ от __ ___________ 20__ г.

3.6. Наличие журналов (да, нет и оценка качества ведения):

    оперативного __________________________________________________________

    распоряжений __________________________________________________________

    инструктажей персонала ________________________________________________

    проверки знаний _______________________________________________________

    учета защитных средств ________________________________________________

    учета дефектов и неполадок с оборудованием котельной __________________

    учета работ по нарядам и распоряжениям ________________________________

    заявок на вывод оборудования из работы ________________________________

    учета проведения противоаварийных и противопожарных тренировок ________

    журнал учета состояния КИПиА __________________________________________

    журнал   учета качества питательной, подпиточной, сетевой воды, пара  и

конденсата ________________________________________________________________

    журнал   учета   тепловой   энергии и теплоносителя в водяных (паровых)

системах теплопотребления _________________________________________________

4. Основное оборудование котельной по спецификации N ___________ (соотв./не

соответствует) ____________________________________________________________

5. Вспомогательное оборудование котельной по спецификации N _______________

(соотв./не соответствует) _________________________________________________

6. Результаты осмотра котельной

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Котельная,   основное   и  вспомогательное теплотехническое оборудование

котельной ____________________ по адресу: ________________________ отвечает

(не отвечает)   установленным техническим требованиям и может быть допущена

(не может быть допущена) в эксплуатацию ___________________________________

    Акт действителен до "__" ________________ 20__ г.

    Если в течение указанного  срока  котельная не будет подключена к сети,

ее осмотр осуществляется повторно.

Должностное лицо

территориального органа Ростехнадзора: /__________________/_______________/

                                         (подпись, штамп)     (Ф.И.О.)

Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/

                                              (подпись, штамп)  (Ф.И.О.)