Приказ Минюста РФ N 366, ФСБ РФ N 591, МВД РФ N 818, Минкультуры РФ N 739 от 30.11.2010, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 1

к Приказу Минюста России,

ФСБ России, МВД России

и Минкультуры России

от 30 ноября 2010 г. N 366/591/818/739

____________________________________          _____________________________

(исполняется на бланке органа или            _____________________________

  архивного учреждения, выдавшего              (наименование органа ЗАГС)

             справку)

                                  СПРАВКА

           о факте смерти лица, необоснованно репрессированного

     и впоследствии реабилитированного на основании Закона Российской

      Федерации от 18 октября 1991 г. N 1761-1 "О реабилитации жертв

    политических репрессий", смерть которого ранее не регистрировалась

1. Фамилия ________________________________________________________________

2. Имя __________________________ 3. Отчество _____________________________

4. Пол ____________________ 5. Дата рождения "__" ________________ _____ г.

6. Место рождения _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Гражданство ____________________ 8. Национальность _____________________

9. Дата смерти "__" ________________ ____ г.

10. Место смерти __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Причина смерти ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

12. Место проживания до применения репрессий ______________________________

___________________________________________________________________________

13. Основание _____________________________________________________________

                            (номера фонда, описи, дела, листов)

Справка выдана для государственной регистрации смерти

Свидетельство о смерти выдать (направить) гражданину(ке) __________________

__________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающему(ей) по адресу ________________________________________________

___________________________________________________________________________

М.П. Руководитель органа или

     архивного учреждения,      _____________ _____________________________

     выдавшего справку            (подпись)       (расшифровка подписи)

Примечание: в случае отсутствия сведений в соответствующей графе проставляется прочерк.