Приложение N 5

к Инструкции,

утв. Приказом Минюста РФ

от 13.04.2006 N 114

    Угловой штамп учреждения

(органа) уголовно-исполнительной              В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

            системы                           ____________________

                             СПРАВКА

         об обстоятельствах страхового случая, сведениях

              о застрахованном лице и размере оклада

                  месячного денежного содержания

                       застрахованного лица

__________________________________________________________________

           (специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий(ая), проходивший(ая) службу

__________________________________________________________________

                (указывается учреждение или орган

                 уголовно-исполнительной системы)

"__" ________________ 200_  г.  установлена инвалидность; получено

тяжелое  или  легкое увечье (ранение, травма,  контузия);  (нужное

подчеркнуть) _____________________________________________________

__________________________________________________________________

    (указываются подробные обстоятельства и причины страхового

события по материалам служебной проверки либо органов следствия

                    (дознания), решения суда)

1. Оклады месячного денежного содержания _________________________

                                            (фамилия, инициалы)

на день оформления справки составляют:

а) оклад по штатной должности ____________________________________

                                     (цифрами и прописью)

б) оклад по специальному званию __________________________________

                                       (цифрами и прописью)

2. Уволен(а) или нет со службы ___________________________________

                                  (указать номер и дату приказа,

                                           кем издан)

    Справка выдана для решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  28.03.1998  N 52-ФЗ "Об

обязательном   государственном   страховании   жизни   и  здоровья

военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового

и   начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  Российской

Федерации,       сотрудников       учреждений       и      органов

уголовно-исполнительной  системы и сотрудников федеральных органов

налоговой полиции".

Начальник учреждения (органа)

уголовно-исполнительной системы (___________) (__________________)

                                  (подпись)        (инициалы,

                                                    фамилия)

Начальник финансового органа    (___________) (__________________)

                                  (подпись)        (инициалы,

                                                    фамилия)

    М.П.

  (печать)