Приложение 2

к Инструкции о порядке

проведения обязательного

государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел,

военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе

МВД России

                                                  В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                                          ____________________________

Угловой штамп

органа внутренних дел,

воинской части

                               СПРАВКА

          ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ НАСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ,

          СВЕДЕНИЯХ О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА

         МЕСЯЧНОГО ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

______________________________________________________________________

      (воинское или специальное звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший службу (военные сборы) в _________________________________

                                         (указывается подразделение

___________________________________________, относящейся к МВД России.

    органа внутренних дел или номер

          войсковой части)

                       ┌──┬──┬──┬──┐

                       │1 │2 │3 │4 │

                       └──┴──┴──┴──┘

(зачеркнуть  нужный  квадрат:  1 - органы внутренних дел (кроме ГУГПС,

ГУВО); 2 - внутренние войска; 3 - подразделения противопожарной службы

(ГУ ГПС); 4 - подразделения вневедомственной охраны (ГУВО).

погиб (умер) "__"___________ 199_ г.  в период прохождения службы,  до

истечения  одного  года  после  увольнения со службы вследствие увечья

(ранения,  травмы,  контузии)  или  заболевания,  полученных  в период

прохождения  службы,  военных  сборов  (нужное  - подчеркнуть)  гибель

(смерть) наступила ___________________________________________________

                     (указываются подробные обстоятельства и причины

______________________________________________________________________

    гибели (смерти) по материалам служебной проверки либо органов

______________________________________________________________________

                 следствия (дознания), решения суда)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     1. В личном деле, учетно - послужных документах _________________

                              (фамилия, инициалы застрахованного лица)

значатся члены семьи:

СУПРУГ(А) ___________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) ______________________________________________________

                               (почтовый адрес)

     ДЕТИ: ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество и даты рождения)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________,

проживающие __________________________________________________________

                           (почтовый адрес)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

МАТЬ ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая __________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

ОТЕЦ ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий __________________________________________________________

                             (почтовый адрес)

2. Оклады месячного денежного содержания __________________________ на

                                             (фамилия, инициалы)

день оформления справки составляют:

а) оклад по штатной должности ________________________________________

                                         (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому (специальному) званию __________________________

                                               (цифрами и прописью)

     Выплата  денежного  содержания  в период службы осуществлялась за

счет:

                       ┌──┬──┬──┬──┐

                       │1 │2 │3 │4 │

                       └──┴──┴──┴──┘

(зачеркнуть  нужный  квадрат:   1  - федеральный  бюджет;  2  - бюджет

субъектов  Российской  Федерации;  3  - по заключенным договорам;  4 -

средства хозрасчетных подразделений).

     3. Исключен из списков личного состава с "__"___________ 199 _ г.

приказом _________________________________  от "__"___________ 199_ г.

            (указать, кем издан приказ)

Nо. _______.

     Справка  выдана  для  решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии   с  Федеральным  законом  от 28.03.1998  No.  52-ФЗ  "Об

обязательном    государственном    страховании    жизни    и  здоровья

военнослужащих,  граждан,  призванных на военные сборы, лиц рядового и

начальствующего  состава  органов внутренних дел Российской Федерации,

сотрудников  учреждений  и органов уголовно - исполнительной системы и

сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Начальник органа внутренних дел

(командир воинской части)         (__________) (_____________________)

                                   (подпись)     (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа      (__________) (_____________________)

                                   (подпись)     (инициалы, фамилия)

     М.П.

     (печать)