Приложение 5

к Инструкции о порядке

проведения обязательного

государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел,

военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе

МВД России

                                                  В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                                          ____________________________

Угловой штамп

органа внутренних дел,

воинской части

                               СПРАВКА

           ОБ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ СТРАХОВОГО СЛУЧАЯ, СВЕДЕНИЯХ

          О ЗАСТРАХОВАННОМ ЛИЦЕ И РАЗМЕРЕ ОКЛАДА МЕСЯЧНОГО

              ДЕНЕЖНОГО СОДЕРЖАНИЯ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА

______________________________________________________________________

       (специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий (проходивший) службу (военные сборы) ______________________

                                                      (указывается

______________________________________________________________________

            подразделение органа внутренних дел или номер

___________________________________________________, относящейся к МВД

                      войсковой части)

России,

                       ┌──┬──┬──┬──┐

                       │1 │2 │3 │4 │

                       └──┴──┴──┴──┘

(зачеркнуть  нужный  квадрат:  1 - органы внутренних дел (кроме ГУГПС,

ГУВО); 2 - внутренние войска; 3 - подразделения противопожарной службы

(ГУ ГПС); 4 - подразделения вневедомственной охраны (ГУВО).

"__"____________ 199_ г.  установлена:  инвалидность; получено тяжелое

или  легкое  увечье  (ранение,  травма,  контузия);  досрочно уволен с

военной службы,  освобожден от военных сборов в связи с признанием ВВК

ограниченно годным к военной службе (нужное - подчеркнуть)

______________________________________________________________________

     (указываются подробные обстоятельства и причины страхового

______________________________________________________________________

        события по материалам служебной проверки либо органов

______________________________________________________________________

                 следствия (дознания), решения суда)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

1. Оклады  месячного  денежного  содержания _______________________ на

                                              (фамилия, инициалы)

день оформления справки составляют:

а) оклад по штатной должности ________________________________________

                                           (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому (специальному) званию __________________________

                                               (цифрами и прописью)

     Выплата  денежного  содержания  в период службы осуществлялась за

счет:

                       ┌──┬──┬──┬──┐

                       │1 │2 │3 │4 │

                       └──┴──┴──┴──┘

(зачеркнуть  нужный  квадрат:   1  - федеральный  бюджет;  2  - бюджет

субъектов  Российской  Федерации;  3  - по заключенным договорам;  4 -

средства хозрасчетных подразделений).

     2. Уволен или нет со службы _____________________________________

                            (указать номер и дату приказа, кем издан)

     Справка  выдана  для  решения вопроса о выплате страховой суммы в

соответствии   с  Федеральным  законом  от 28.03.1998  No.  52-ФЗ  "Об

обязательном    государственном    страховании    жизни    и  здоровья

военнослужащих,  граждан,  призванных на военные сборы, лиц рядового и

начальствующего  состава  органов внутренних дел Российской Федерации,

сотрудников  учреждений  и органов уголовно - исполнительной системы и

сотрудников федеральных органов налоговой полиции".

Начальник органа внутренних дел

(командир воинской части)         (__________) (_____________________)

                                   (подпись)      (инициалы, фамилия)

Начальник финансового органа      (__________) (_____________________)

                                   (подпись)      (инициалы, фамилия)

     М.П.

  (печать)