Приложение N 18

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 7 декабря 2009 г. N 957н

Форма 12-ПФР

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

                                  Справка

                      о проведенной выездной проверке

от __________________                                      N ______________

        (дата)

    На   основании   решения   руководителя  (заместителя  руководителя)  о

проведении выездной проверки

___________________________________________________________________________

  (должность руководителя (заместителя руководителя), наименование органа

                  контроля за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

от ________________                   N ____________

       (дата)

___________________________________________________________________________

               (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

          (наименование органа контроля уплаты страховых взносов)

проведена   выездная   проверка    правильности   исчисления,   полноты   и

своевременности  уплаты  (перечисления)  страховых  взносов на обязательное

пенсионное   страхование   в   Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  на

обязательное  медицинское  страхование  в  Федеральный  фонд  обязательного

медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского

страхования плательщиком страховых взносов ________________________________

                                                (полное и сокращенное

___________________________________________________________________________

          наименование организации (обособленного подразделения),

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов             __________________________________

ИНН                                      __________________________________

КПП                                      __________________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                         __________________________________

за период с ___________________________ по ________________________.

                     (дата)                         (дата)

    Срок проведения выездной проверки:

    проверка начата ___________________________,

                              (дата)

    проверка окончена _________________________.

                                (дата)

    Подписи  должностных  лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,

проводивших выездную проверку:

_________________________  ________________________  ______________________

        (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

_________________________  ________________________  ______________________

        (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

_________________________  ________________________  ______________________

        (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

________________

    (дата)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов

    Справку о проведенной выездной проверке на ___ листах получил <*>.

___________________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О. руководителя организации

                     (обособленного подразделения) или

___________________________________________________________________________

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                    (их уполномоченного представителя))

_______________  ________________

    (подпись)         (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется в случае вручения справки о проведенной выездной проверке непосредственно соответствующему лицу.