Справка о проведенной выездной проверке правильности исчисления полноты и своевременности уплаты 2

Справка о проведенной выездной проверке правильности исчисления, полноты и своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов плательщиком. Форма N 12-ПФР

________________________________________________________________________________



Приложение N 19 к Приказу Минздравсоцразвития России от 7 декабря 2009 г. N 957н

Форма 12-ФСС РФ

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

                                Справка

                    о проведенной выездной проверке

от __________________                                      N ______________

      (дата)

  На   основании   решения   руководителя  (заместителя  руководителя)  о

проведении выездной проверки

___________________________________________________________________________

   (должность руководителя (заместителя руководителя), наименование

             органа контроля за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

от ________________              N ________

     (дата)

___________________________________________________________________________

             (должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

        (наименование органа контроля уплаты страховых взносов)

проведена   выездная   проверка    правильности   исчисления,   полноты   и

своевременности  уплаты  (перечисления)  страховых  взносов на обязательное

социальное  страхование  на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством   в   Фонд   социального   страхования   Российской  Федерации

плательщиком страховых взносов ____________________________________________

                                 (полное и сокращенное наименование

___________________________________________________________________________

   организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального

                  предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов             __________________________________

Код подчиненности                        __________________________________

ИНН                                      __________________________________

КПП                                      __________________________________

Адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица                         _________________________________,

за период с ___________________________ по ________________________.

                   (дата)                         (дата)

  Срок проведения выездной проверки:

  проверка начата ___________________________,

                            (дата)

  проверка окончена _________________________.

                              (дата)

  Подписи  должностных  лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,

проводивших выездную проверку:

_________________________  ________________________  ______________________

      (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

_________________________  ________________________  ______________________

      (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

_________________________  ________________________  ______________________

      (должность)               (подпись)                (Ф.И.О.)

________________

   (дата)

Место печати органа контроля

за уплатой страховых взносов

  Справку о проведенной выездной проверке на ___ листах получил <*>

___________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. руководителя организации

                   (обособленного подразделения) или

___________________________________________________________________________

       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

                  (их уполномоченного представителя))

_______________  ________________

  (подпись)         (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

--------------------------------

<*> Заполняется в случае вручения справки о проведенной выездной проверке непосредственно соответствующему лицу.