Приложение 4

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 29 марта 2007 г. N 126

Штамп ЛПУ                                                  Форма 4

                              СПРАВКА

          О ПРАВЕ НА ЖИЛИЩНЫЕ ЛЬГОТЫ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                     ОТ "__" ____________ 200_ Г.

                               N _____

    На основании запроса Управления Департамента жилищной политики

и жилищного фонда города Москвы в _______________ административном

округе города Москвы от "___" ______________ 200_ г. N ___________

сообщаем, что гр. _______________________________________________,

инвалид ___________________________ группы, _______ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

согласно  циркуляру  НКВД РСФСР  от 15.01.1928  N 27, Наркомздрава

РСФСР от  19.01.1928 N 15 "Список болезней,  дающих  право  лицам,

страдающим   ими,   пользоваться   дополнительной   комнатой   или

дополнительной жилой площадью"  по состоянию на 28 февраля 2005 г.

имел(а)  заболевание,  указанное  в  данном  списке, и в настоящий

момент:

                 имеет его                     не имеет его

                          (нужное подчеркнуть)

    Справка  выдана  для   представления  в  Департамент  жилищной

политики и жилищного фонда города Москвы и действительна  два года

со дня выдачи.

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Лечащий врач:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

                                                    Круглая

                                                   печать ЛПУ