Приложение 3

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 29 марта 2007 г. N 126

Штамп ЛПУ                                                  Форма 3

                              СПРАВКА

          О ПРАВЕ НА ЖИЛИЩНЫЕ ЛЬГОТЫ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                     ОТ "__" ____________ 200_ Г.

                               N _____

    На основании запроса Управления Департамента жилищной политики

и жилищного фонда города Москвы в _______________ административном

округе города Москвы от "__" ______________ 200_ г. N ____________

и  (или)   личного   заявления   гражданина   (нужное подчеркнуть)

сообщаем, что гр. _______________________________________________,

инвалид _________________________ группы, _________ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________,

согласно   приказу   Минздрава  СССР  от 28.03.1983  N 330 (в ред.

приказов  Минздрава СССР от 23.12.1986 N 1650, от 05.03.1988 N 187

и от 06.06.1991 N 152)  "Об утверждении списка заболеваний, дающих

право  лицам,  страдающим этими  заболеваниями, на  первоочередное

получение  жилой  площади"  по  состоянию  на  28 февраля  2005 г.

имел(а)  заболевание,  указанное в  данном  списке, и в  настоящий

момент:

              имеет его                    не имеет его

                       (нужное подчеркнуть)

    Справка   выдана  для  представления  в  Департамент  жилищной

политики и жилищного фонда города Москвы и действительна  два года

со дня выдачи.

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Лечащий врач:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

                                                    Круглая

                                                   печать ЛПУ