Приложение 1

к Приказу руководителя

Департамента здравоохранения

города Москвы

от 29 марта 2007 г. N 126

Штамп ЛПУ                                                  Форма 1

                              СПРАВКА

          О ПРАВЕ НА ЖИЛИЩНЫЕ ЛЬГОТЫ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

                     ОТ "__" ____________ 200_ Г.

                               N _____

    На основании запроса Управления Департамента жилищной политики

и жилищного фонда города Москвы в _______________ административном

округе города Москвы от "___" ______________ 200_ г. N ___________

сообщаем, что гр. _______________________________________________,

инвалид ___________________________ группы, _______ года рождения,

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________,

согласно  постановлению  Правительства  РФ от 16.06.2006 N 378 "Об

утверждении  перечня  тяжелых  форм  хронических  заболеваний, при

которых   невозможно   совместное   проживание граждан   в   одной

квартире":

               имеет                     не имеет

                     (нужное подчеркнуть)

тяжелую  форму  хронического   заболевания,  указанного  в  данном

перечне.

    Справка   выдана  для  представления   в  Департамент жилищной

политики и жилищного  фонда города Москвы и действительна два года

со дня выдачи.

Главный врач:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Заместитель главного врача по клинико-экспертной работе:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Заведующий отделением:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

Лечащий врач:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

                                                       Круглая

                                                     печать ЛПУ

<*> Начальник Управления здравоохранения _________________________

административного округа города Москвы:

Ф.И.О. _____________________________ Подпись _____________________

                                                        М.П.

--------------------------------

<*> Для лечебно-профилактических учреждений окружного подчинения.