Приложение N 12

к Постановлению Центризбиркома РФ

от 04.06.2007 N 14/117-5

(обязательная форма)

                              СПИСОК

        уполномоченных представителей политической партии

__________________________________________________________________

                (наименование политической партии)

    1. ________________________, дата рождения _______ ___________

       (фамилия, имя, отчество)                (число)   (месяц)

____ года, объем полномочий: ____________________________________,

(год)                         (для уполномоченных представителей

_________________________________________________________________,

   по финансовым вопросам указывается объем полномочий согласно

_________________________________________________________________,

            доверенности, удостоверенной нотариально)

вид документа ____________________________________________________

                   (паспорт или документ, заменяющий паспорт

                                  гражданина)

_________________________ выдан __________________________________

(серия и номер документа)             дата выдачи паспорта или

_________________________________________________________________,

            документа, заменяющего паспорт гражданина

основное место работы или службы, должность, род занятий _________

_________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при

_________________________________________________________________,

                   их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________,

(отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                      муниципальной службе)

адрес места жительства ___________________________________________

                            (наименование субъекта Российской

_________________________________________________________________,

   Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица, дом,

                        корпус, квартира)

номер телефона __________________________________________________.

                      указывается с телефонным кодом города

    2. ...

______________________________ __________ ________________________

         (должность)            (подпись)    (инициалы, фамилия)

    МП

политической партии

Примечания. 1. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

2. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

3. Если лицо находится на государственной или муниципальной службе, то после указания должности, рода занятий указывается соответственно: "находится на государственной службе", "находится на муниципальной службе".

4. Сведения о каждом уполномоченном рекомендуется размещать только на одной странице списка (без переноса на следующую страницу).

5. Список набирается шрифтом "Times New Roman", размер шрифта 14.