Приложение N 5

к Распоряжению Департамента

здравоохранения города Москвы

от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

     (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                             СОГЛАСИЕ

    ПАЦИЕНТА НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ, ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

                       ИЛИ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛЕЙ

Я, ______________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

получил(а)  разъяснения  по  поводу  операции  переливания  крови.

Мне  объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость,

характер  и  особенности  процедуры,  ее  возможные последствия, в

случае  развития  которых  я согласен(а) на проведение всех нужных

лечебных мероприятий. Я извещен(а) о вероятном течении заболевания

при  отказе  от  операции  переливания  крови,  ее  компонентов  и

кровезаменителей.

    Я  имел(а)  все  возможности  задать  любые  интересующие меня

вопросы касательно состояния моего здоровья, заболевания и лечения

и получил на них исчерпывающие ответы.

    Я  получил(а)  информацию об альтернативных методах лечения, а

также  об их примерной стоимости.

    Я согласен с предложенным планом лечения _____________________

__________________________________________________________________

              (подпись пациента, Ф.И.О., дата)

или  расписался  (согласно  пункту  1.7   Инструкции по применению

компонентов   крови,    утвержденной  приказом  Минздрава   России

от 25.11.2002 N 363) _____________________________________________

                     (подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты

                           документа, подтверждающего право

                          представлять интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе __________________________________

                                    (подпись, Ф.И.О. врача)

__________________________________________________________________

              (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)

    Я не согласен с предложенным планом лечения __________________

                                                (подпись пациента,

__________________________________________________________________

                        Ф.И.О., дата)

или  расписался  (согласно  пункту  1.7  Инструкции по  применению

компонентов  крови,   утвержденной  приказом  Минздрава  России от

25.11.2002 N 363) ________________________________________________

                    (подпись, Ф.И.О. доверенного лица, реквизиты

                    документа, подтверждающего право представлять

                              интересы пациента, дата)

или присутствовавшие при беседе __________________________________

__________________________________________________________________

               (подписи, Ф.И.О. свидетелей беседы)