Согласие пациента или его доверенного лица с общим планом обследования и лечения
Приложение N 8 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 14 апреля 2006 г. N 260-р (в ред. Приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 08.02.2012 N 99)
__________________________________________________________________
(полное наименование лечебно-профилактического учреждения)
СОГЛАСИЕ
С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
находясь на лечении в __________________________________ отделении
_________________________________________________________________,
(наименование лечебно-профилактического учреждения)
ознакомлен(а) моим лечащим врачом ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
с намеченным мне общим планом обследования и лечения.
Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и
объем планируемого обследования, а также способы его проведения.
Я ознакомлен(а) с планом предполагаемого медикаментозного
лечения и действием лекарственных препаратов, с возможными
изменениями медикаментозной терапии в случае непереносимости тех
или иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,
требующего изменения тактики лечения, а также применением
лекарственных препаратов и других методов лечения, которые могут
быть назначены врачами-консультантами по согласованию с моим
лечащим врачом.
Я уполномочиваю врачей выполнить процедуру или дополнительное
вмешательство в соответствии с общим планом обследования
и лечения.
Со мной обсуждены последствия отказа от обследования и
лечения. Я получил(а) исчерпывающие и понятные мне ответы на
вопросы и имел(а) достаточно времени на принятие решения о
согласии на предложенное мне обследование и лечение.
Я предупрежден, что за грубое нарушение больничного режима
могу быть досрочно выписан из лечебно-профилактического
учреждения.
Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения
доверяю своему лечащему врачу ____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пациент __________________________________________________________
(подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,
имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего
право представлять интересы пациента)
Дата __________________
Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 14.04.2006 № 260-р (с изменениями и дополнениями на 2012 год)