Приложение N 8

к Распоряжению Департамента

здравоохранения города Москвы

от 14 апреля 2006 г. N 260-р

__________________________________________________________________

    (полное наименование лечебно-профилактического учреждения)

                               СОГЛАСИЕ

                С ОБЩИМ ПЛАНОМ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

    Я, __________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

находясь на лечении в __________________________________ отделении

_________________________________________________________________,

       (наименование лечебно-профилактического учреждения)

ознакомлен(а) моим лечащим врачом ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

с намеченным мне общим планом обследования и лечения.

    Лечащим врачом мне лично были разъяснены цель, характер, ход и

объем планируемого обследования, а также способы его проведения.

    Я  ознакомлен(а)  с  планом  предполагаемого  медикаментозного

лечения   и   действием  лекарственных  препаратов,  с  возможными

изменениями  медикаментозной  терапии в случае непереносимости тех

или  иных лекарственных препаратов, изменением состояния здоровья,

требующего   изменения   тактики   лечения,  а  также  применением

лекарственных  препаратов  и других методов лечения, которые могут

быть  назначены  врачами-консультантами  по  согласованию  с  моим

лечащим врачом.

    Я   уполномочиваю   врачей   выполнить   любую  процедуру  или

дополнительное  вмешательство, которое может потребоваться в целях

лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций.

    Со   мной  обсуждены  последствия  отказа  от  обследования  и

лечения.  Я  получил(а)  исчерпывающие  и  понятные  мне ответы на

вопросы  и  имел(а)  достаточно  времени  на  принятие  решения  о

согласии на предложенное мне обследование и лечение.

    Я  предупрежден,  что  за  грубое нарушение больничного режима

могу    быть   досрочно   выписан   из   лечебно-профилактического

учреждения.

    Подбор и осуществление медикаментозного и других видов лечения

доверяю своему лечащему врачу ____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Пациент __________________________________________________________

           (подпись пациента либо его доверенного лица, фамилия,

            имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего

                 право представлять интересы пациента)

Дата __________________