schet-faktura-b
Порядок, утвержденный Приказом МОФОМС от 01.11.2008 N 226, в котором приведена данная форма, вступил в силу с 1 января 2009 года.
Приложение N 6
к Порядку оплаты медицинской помощи
(услуг) из средств ОМС, оказываемой
по Московской областной программе ОМС
Представлена в __________________________
(наименование СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование учрежд. здрав.
(юр. лицо)
СЧЕТ-ФАКТУРА "Б" N ______
за "_______________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____
Медицинская услуга
|
Кол-во
|
Тариф <1>
(руб.)
|
Сумма
(руб.)
|
Профиль
|
Код
|
Краткое
наименование
|
Ед. изм.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7 = 5 x 6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
X
|
X
|
|
Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_____________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Базовая часть тарифа в рублях.