schet-faktura-a-za-meditsinskie-uslugi
Порядок, утвержденный Приказом МОФОМС от 07.12.2009 N 253, в котором приведена данная форма, утвержден с 1 января 2010 года.
Приложение N 5
к Порядку
оплаты медицинской помощи, оказываемой
по Московской областной программе ОМС
Представлена в __________________________
(наименование СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения _______________________________
(наименование учреждения здрав.
(юр. лицо)
СЧЕТ-ФАКТУРА "А" <1> N ______
за "_______________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)
Группа _______ Категория ____ (поликлиника)
Медицинская услуга
|
Кол-во
|
с
Тариф
(руб.)
|
Сумма
(руб.)
|
бз
Тариф
(руб.)
|
д
Тариф
(руб.)
|
Пациенты
(чел.)
<2>
|
Профиль
|
Код
|
Наименование
|
Ед.
изм.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7 = 5 x 6
|
8
|
9
|
10
|
Вид медицинской помощи и условия оказания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого
|
|
|
СДФ <3> __________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Справочно:
1 2 3
Кс _________; Кс __________; КС ____________
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_______________________ __________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"___" _________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Индекс счета-фактуры формируется с учетом группы СМО ("2" -
СМО2, "3" - СМО3, "4" - СМО4).
с
Тариф - согласованный тариф, определяется по формуле 3 Порядка оплаты.
бз
Тариф - базовая часть тарифа, указывается в счете-фактуре (справочно).
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа (справочно).
<2> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).
<3> Сумма дополнительного финансирования, определяется в целом по
счету-фактуре.
Коэффициент соответствия плановым объемам определяется в целом по
учреждению здравоохранения для медицинских услуг в условиях стационара
1 2 3
(Кс ), поликлиники (Кс ) и дневных стационаров всех типов (Кс ),
указывается в счете-фактуре справочно.