Порядок, утвержденный Приказом МОФОМС от 01.11.2008 N 226, в котором приведена данная форма, вступил в силу с 1 января 2009 года.

Приложение N 5

к Порядку оплаты медицинской помощи

(услуг) из средств ОМС, оказываемой

по Московской областной программе ОМС

(в ред. Приказов МОФОМС от 26.11.2008 N 244,

от 29.12.2008 N 272)

                                  Представлена в __________________________

                                                 (наименование СМО, МОФОМС)

                    Учреждение здравоохранения ____________________________

                                               (наименование учрежд. здрав.

                                                        (юр. лицо)

                       СЧЕТ-ФАКТУРА "А" <1> N ______

                       за "_______________" 200__ г.

                               (месяц)

    Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________

    Группа _______ Категория ____ (поликлиника)

    СДФ <2> __________________________________________________________ руб.

                                  (сумма прописью)

    Всего к оплате ___________________________________________________ руб.

                                  (сумма прописью)

    Справочно:

    Кс <3> _______

      2              3

    Кс  _________; Кс  __________

    Руководитель ЛПУ                      Главный бухгалтер

                                 М.П.

    _______________________               _______________________

       (Ф.И.О., подпись)                     (Ф.И.О., подпись)

    "___" _________ 200__ г.

    --------------------------------

    <1>  Индекс  счета-фактуры  формируется с признаком  статуса СМО ("2" -

СМО2, "3" - СМО3, "4" - СМО4).

         с

    Тариф  - согласованный тариф, определяется по формуле 3 Порядка оплаты.

         бз

    Тариф   - базовая часть тарифа указывается в счете-фактуре справочно.

         д

    Тариф  - расчетное  значение  дополнительной  части  тарифа  (поле,  не

обязательное для заполнения).

    <2> Сумма дополнительного финансирования определяется в целом по счету-фактуре

    <3> Коэффициент  соответствия плановым объемам определяется  и  в целом

по   учреждению   здравоохранения   для   медицинских  услуг  по  первичной

                                                     1                   2

медико-санитарной  помощи  в  условиях стационара (Кс ),  поликлиники (Кс )

                                          3

и  дневных   стационаров  всех  типов  (Кс ),  указывается  в счете-фактуре

справочно.