schet-faktura-b-za-meditsinskie-uslugi
Порядок, утвержденный Приказом МОФОМС от 07.12.2009 N 253, в котором приведена данная форма, утвержден с 1 января 2010 года.
Приложение N 6
к Порядку
оплаты медицинской помощи, оказываемой
по Московской областной программе ОМС
Представлена в ________________________________________
(наименование уполномоченной СМО, МОФОМС)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование учрежд. здрав.
(юр. лицо)
СЧЕТ-ФАКТУРА "Б" N ______
за "_______________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____ (круглосуточный стационар)
Группа _______ Категория ____ (поликлиника)
Медицинская услуга
|
Кол-во
|
бз
Тариф
(руб.)
|
Сумма
(руб.)
|
Пациенты
(чел.)
<1>
|
Профиль
|
Код
|
Наименование
|
Ед.
изм.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7 = 5 x 6
|
8
|
Вид медицинской помощи и условия оказания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
|
Всего к оплате ___________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
_____________________ ____________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _________ 200__ г.
--------------------------------
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.
<1> Число пациентов по профилю и условиям оказания медицинской помощи
(справочно).