reestr-patsientov-iz-chisla-prikreplennogo-kontingenta
Приложение N 1
к Приказу ФМБА России
от 04.06.2007 г. N 166
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ
Реестр
пациентов из числа прикрепленного контингента ФМБА России,
нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи
по состоянию на 01 июля 2007 г. __________________________________
(дата)
Наименование ФГУЗ ________________________________________________
Адрес ____________________________________________________________
Ответственный исполнитель ________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Контактный телефон _______________________________________________
(код, номер)
┌───┬─────┬───────────┬─────────────┬───────────┬───┬─────┬────────────────┬─────────┬─────────┬───────┬─────┬───────┬─────┬─────┐
│ N │ │Профиль ВМП│ Вид ВМП │ Фамилия, │пол│Воз- │ Домашний адрес │Контак- │ Место │Дата │Дата │Наиме- │Дата │При- │
│п/п│ │ │ │ имя, │(м/│раст │ │тный │ работы/ │внесе- │на- │нование│выбы-│чина │
│ │ │ │ │ отчество │ж) │(чис-│ │телефон │ место │ния │прав-│ФСМУ │тия │выбы-│
│ │ ├───────┬───┼─────────┬───┤ пациента │ │ло │ │пациента │ учебы │паци- │ления│ФМБА │паци-│тия │
│ │ │наиме- │код│наимено- │код│(полностью)│ │пол- │ │ │ │ента в │на │России,│ента │из │
│ │ │нование│ │вание │ │/Количество│ │ных │ │ │ │реестр │ВМП │оказы- │из │реес-│
│ │ │ │ │ │ │ пациентов │ │лет) │ │ │ │нужда- │ │вающее │реес-│тра │
│ │ │ │ │ │ │ <*> │ │ │ │ │ │ющихся │ │ВМП │тра │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │в ВМП │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│1. │ │Абдоми-│ 1 │Резекция │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │нальная│ │головки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │хирур- │ │поджелу- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │гия │ │дочной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │железы с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │сохра- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │нением │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │двенад- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │цатипер- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │стной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │кишки │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(атипич- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ная) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │Иванов Иван│ м │ 57 │г. Электросталь,│8 495 355│ФГУП │октябрь│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │Иванович │ │ │ул. Заводская, │02 02 │"Факел" │2005 г.│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │д. 15, кв. 8 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │Николаев │ м │ 65 │г. Электросталь,│8 495 380│пенсионер│май │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │Петр │ │ │ул. Центральная,│04 50 │ │2006 г.│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │Иванович │ │ │д. 4 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │Сидорова │ ж │ 70 │г. Электросталь,│8 495 320│пенсионер│май │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │Мария │ │ │ул. Озерная, │45 89 │ │2004 г.│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │Петровна │ │ │д. 3, кв. 45 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│ итого│Абдоми-│ 1 │Резекция │ 1 │ 3 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │нальная│ │головки │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │хирур- │ │поджелу- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │гия │ │дочной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │железы с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │сохране- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │нием │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │двенадца-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │типерст- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ной кишки│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │(атипич- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ная) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┬─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│2. │ │Абдоми-│ 1 │Продоль- │ 2 │Звягинцев │ м │ 75 │г.Электросталь, │8 495 325│пенсионер│январь │ │ │ │ │
│ │ │нальная│ │ная │ │Николай │ │ │ул. Северная, │06 07 │ │2007г. │ │ │ │ │
│ │ │хирур- │ │панкреа- │ │Петрович │ │ │д. 44, кв. 3 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │гия │ │тоеюнос- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │томия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│ итого│Абдоми-│ 1 │Продоль- │ 2 │ 1 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │нальная│ │ная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │хирур- │ │панкреа- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │гия │ │тоеюнос- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │томия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┬─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│3. │итого│Абдоми-│ 1 │Дисталь- │ 3 │ 0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │нальная│ │ная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │хирур- │ │резекция │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │гия │ │поджелу- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │дочной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │железы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│4. │итого│Абдоми-│ 1 │Срединная│ 4 │ 0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │нальная│ │резекция │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │хирур- │ │поджелу- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │гия │ │дочной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │железы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │(атипич- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │резекция)│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│...│ ... │ ... │...│ ... │...│ ... │ │ ... │ ... │ ... │ │ ... │ │ │ ... │ ... │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│33.│ │Абдоми-│ 1 │Удаление │33 │ 0 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │нальная│ │тератомы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │хирур- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │гия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ВСЕГО│Абдоми-│ 1 │ │ │ 4 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │по │нальная│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │про- │хирур- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │филю:│гия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│34.│ │Акушер-│ 2 │Заполня- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ство и │ │ется │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │гинеко-│ │анало- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │логия │ │гично │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │профилю │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │"Абдоми- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │нальная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │хирур- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │гия", │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │вида ВМП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │с 34 по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │50 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│...│ ... │ ... │...│ ... │...│ ... │ │ ... │ ... │ ... │ │ ... │ │ │ ... │ ... │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ВСЕГО│Акушер-│ │ │ │ 5 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │по │ство и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │про- │гинеко-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │филю:│логия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│...│ ... │ ... │...│ ... │...│ ... │ │ ... │ ... │ ... │ │ ... │ │ │ ... │ ... │
├───┼─────┼───────┼───┼─────────┼───┼───────────┼───┼─────┼────────────────┼─────────┼─────────┼───────┼─────┼───────┼─────┼─────┤
│ │ВСЕГО│ │ │ │ │ 45 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ФГУЗ:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└───┴─────┴───────┴───┴─────────┴───┴───────────┴───┴─────┴────────────────┴─────────┴─────────┴───────┴─────┴───────┴─────┴─────┘
Примечание:
1. Заполнение реестра производить по всем профилям и видам ВМП согласно приказа Минздравсоцразвития России от 07.05.07. N 320.
--------------------------------
<*> Подсчет итогового количества пациентов, нуждающихся в ВМП, производить без учета выбывших пациентов.