11617
Приложение N 3
к Правилам по охране труда
при эксплуатации объектов теплоснабжения
и теплопотребляющих установок,
утвержденным приказом Минтруда России
от 17 декабря 2020 г. N 924н
Рекомендуемый образец
АКТ-ДОПУСК
ДЛЯ ПРОИЗВОДСТВА РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ ОРГАНИЗАЦИИ
(наименование организации)
Мы, нижеподписавшиеся, представитель организации ,
(должность, фамилия и инициалы)
представитель подрядчика ,
(должность, фамилия и инициалы)
составили настоящий акт о нижеследующем.
Организация предоставляет участок (территорию), ограниченный координатами
(наименование осей, отметок и номер чертежа)
для производства на нем
(наименование работ)
под руководством представителя подрядчика на следующий срок:
начало "
|
|
"
|
|
20
|
|
г. окончание "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия, обеспечивающие безопасность производства работ:
Наименование мероприятия
|
Срок выполнения
|
Исполнитель
|
|
|
|
|
|
|
По завершении выполнения работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия
|
Срок выполнения
|
Исполнитель
|
|
|
|
|
|
|
Представитель организации
|
|
|
(подпись)
|
Представитель подрядчика
|
|
|
(подпись)
|