Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 14.08.2008.

                                 РАСПИСКА

                               от займодавца

                      о частичном получении процентов

                       N ___ от "__"_______ ____ г.

    __________________________________________________________________

                  (место и дата выдачи расписки прописью)

    Я, ____________________________________________, паспорт: серия ______,

                (фамилия, имя, отчество)

N ___________, выдан _____________________________________________________,

проживающ___ по адресу: __________________________________________________,

получи___ __________________ (___________________________) рублей наличными

деньгами от _______________________________________, паспорт: серия ______,

                     (фамилия, имя, отчество)

N ___________, выдан _____________________________________________________,

проживающ___ по адресу: __________________________________________________,

на    основании    договора  займа   от   "___"_________________ ____ г.  и

дополнительного соглашения N ____ об уплате процентов от "__"______ ____ г.

к нему в качестве частичной уплаты процентов за период с __________________

по _______________.

    Настоящая расписка составлена  в двух экземплярах, по одному для каждой

из сторон.

"___"__________ ____ г.                    __________ _____________________

                                            (подпись)