protokol-sluzhebnogo-rassledovaniya-apellyatsii
Приложение
к Инструкции для конфликтной комиссии
субъекта Российской Федерации по
рассмотрению апелляций при
проведении единого государственного
экзамена в 2005 году
Форма 3-ППЭ
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Протокол служебного расследования N │ │ │ - │ │ │ - │ │ │ │ │
апелляции о нарушении процедуры └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
проведения ЕГЭ регион предмет N п.п. в
конфликтной
комиссии
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ Образовательное учреждение _________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ участника ЕГЭ
код
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Документ, удостоверяющий личность │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
(паспорт) └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
серия номер
┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐
│ │ │ Регион ___________________ Дата │ │ │.│ │ │.│ │ │
└──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘ └──┴──┘
код
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ ППЭ ________________________ Аудитория │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
код
┌─┬─┐
│ │ │ Предмет _____________________________
└─┴─┘
код
Краткое содержание апелляции:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Комиссия, назначенная уполномоченным представителем ГЭК, в
составе
Председатель
1. __________________________ ___________________________________,
(Ф.И.О.) (уполномоченный представитель ГЭК)
Члены
2. __________________________ ___________________________________,
(Ф.И.О.) (должность, место работы)
3. __________________________ ___________________________________,
(Ф.И.О.) (должность, место работы)
рассмотрев обстоятельства, изложенные в поданной апелляции,
считает, что изложенные факты
_________________________________________________________________.
(имели, не имели место)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Влияние указанных фактов на результаты экзамена │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(значимы, не значимы)
Председатель /_________________/ _________________/
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены комиссии /_________________/ _________________/
/_________________/ _________________/
(подпись) (Ф.И.О.)