Приложение

к Правилам технической эксплуатации

и требованиям безопасности труда

в газовом хозяйстве Российской Федерации

                                                        Форма 52-э

__________________________________________________________________

          (наименование предприятия газового хозяйства)

                      РАЗОВЫЙ ПРОПУСК N ____

                   ОТ "__" ___________ 199_ Г.

                   ДЛЯ АВТОЦИСТЕРН И АВТОМАШИН

1. Наименование организации ______________________________________

2. Фамилия шофера ________________________________________________

3. N автомашины __________________________________________________

4. Масса отпущенного газа в автоцистерне _________________________

5. Масса отпущенного газа в баллонах _____________________________

6. Дата отпуска __________________________________________________

7. Подпись лица, контролирующего заполнение ______________________

8. Подпись лица, получившего газ _________________________________