Данная форма, утвержденная Приказом Минэнерго РФ от 27.06.2003 N 259, введена в действие 27 июня 2003 года.

Утверждена

Приказом

Министерства энергетики

Российской Федерации

от 27 июня 2003 г. N 259

Форма 43Э

___________________________________________         Срок хранения:

(наименование эксплуатационной организации)           без срока

                     РАЗОВЫЙ ПРОПУСК N ______

                     ОТ "__"______________ Г.

                    ДЛЯ АВТОЦИСТЕРН И АВТОМАШИН

1. Наименование организации ______________________________________

2. Фамилия шофера ________________________________________________

3. N автомашины __________________________________________________

4. Масса отпущенного СУГ в автоцистерне, кг ______________________

5. Количество отпущенных баллонов, в том числе:

                        50 л - ___________________________________

                        27 л - ___________________________________

                         5 л - ___________________________________

6. Дата отпуска __________________________________________________

7. Ф.И.О., подпись лица, контролирующего отпуск СУГ ______________

8. Ф.И.О., подпись лица, получившего СУГ _________________________