Приложение

К ТИПОВОМУ ДОГОВОРУ

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН

     1.    Территориальная    программа   обязательного   медицинского

страхования населения ________________________________________________

                             (наименование субъекта Федерации)

     2.  Перечень  медицинских учреждений,  обеспечивающих медицинскую

помощь в соответствии с заключенным договором.

          СТРАХОВЩИК                                 СТРАХОВАТЕЛЬ

     _____________________                       _____________________

             М.П.                                        М.П.

     "___"________ 19__ г.                       "___"________ 19__ г.