Приложение N 4

к Положению о нагрудном знаке

отличия "За безаварийную

работу" (п. 4)

                                        __________________________

                                          (наименование субъекта

                                           Российской Федерации)

                          ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

               к вручению нагрудного знака отличия

                     "За безаварийную работу"

                         ________ степени

                                 Безаварийный пробег транспортного

                                 средства под управлением водителя

                                 _________________________________

                                 за период с _________ по ________

                                 составил ____________ тыс. км

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

2. Место работы, занимаемая должность ____________________________

__________________________________________________________________

3. Число, месяц, год рождения ____________________________________

4. Образование ___________________________________________________

5. Дата и номер приказа о вручении:

    знака отличия II степени _____________________________________

    знака отличия III степени ____________________________________

                          ХАРАКТЕРИСТИКА

Руководитель _____________________________________________________

                      (наименование организации, подпись,

                               инициалы, фамилия)

М.П.

Председатель профкома ____________________________________________

                              (подпись, инициалы, фамилия)

"__" __________ 200_ г.