Утвержден

Постановлением Правительства РФ

от 23 января 1992 г. N 41

________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

                      СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС

                   добровольного страхования граждан

     По настоящему полису ___________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________

       год рождения, пол, место работы, социальное положение,

_____________________________________________________________________

            адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет право получать медицинскую  помощь  по  договору  добровольного

медицинского страхования граждан от "___"__________ 19__г. N ________

на    период    действия   договора   с   "___"__________ 19__ г.  по

"___"__________ 19__ г.  в  соответствии с  программой  добровольного

медицинского страхования. Программа и перечень медицинских учреждений

прилагаются.

     С условиями страхования согласен: _____________________________.

                                         (подпись застрахованного)

_____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество страхового агента)

______________________________________    ___________________________

должность  (при страховании гражданина    (подпись страхового агента)

предприятием,организацией,учреждением)

"__"_______ 199_ г.                       "__"_______ 199_ г.

М.П.                                      М.П.