Страховой акт
(приложение к договорам имущественного страхования)

Приложение N ___
к Договору страхования имущества
N ____ от "___"_________ ____ г.

Страховой акт N _____
от "___"________ ____ г.

Настоящий акт составлен "___"_________ ____ г. ________________________
(Ф.И.О., должность лица
____________________________ страховой организации ________________________
кем составлен страховой акт)
при участии _______________________________________________________________
(Ф.И.О. или наименование организации страхователя
(или: выгодоприобретателя))
и _________________________________________________________________________
(при необходимости Ф.И.О. приглашенных лиц, участвующих
при осмотре поврежденного имущества)
на основании заявления страхователя _______________________________________
от "___"__________ ____ г.  в связи  с причинением  ущерба  застрахованному
имуществу "___"_________ ____ г. в результате _____________________________
__________________________________________________________________________,
(указать дату, время, место наступления события,
по какому риску, что произошло)
что подтверждается _______________________________________________________.
Повреждено (или: утрачено) следующее имущество: _______________________
__________________________________________________________________________.
(указать характеристики повреждений)
_________________________ приняты следующие меры по спасению имущества:
__________________________________________________________________________.
О событии заявлено "___"________ ____ г. в ___________________________.
(наименование компетентного
органа)
По факту заявления органами приняты следующие меры: ___________________
__________________________________________________________________________.
Исчисление суммы ущерба: ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
Итого: _______________________________________________________________.
Расчет страхового возмещения: _________________________________________
__________________________________________________________________________.
Общая сумма выплаты: _______ (_____________) рублей.

"___"__________ ____ г.

____________________
(подпись)