Утвержден

Постановлением Правительства РФ

от 23 января 1992 г. N 41

(в ред. Постановления Правительства РФ

от 11.10.1993 N 1018)

________________________________________________

(наименование страховой медицинской организации)

                     СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОЛИС

                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

По настоящему полису _________________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество

______________________________________________________________________

        год рождения, пол, место работы, социальное положение

______________________________________________________________________

             адрес постоянного места проживания, телефон)

имеет право получать  медицинскую  помощь  по  договору  обязательного

медицинского страхования  граждан от "__"_________________ 19__ г.  по

"__"___________ 19__  г.  в  соответствии  с  утвержденной  программой

обязательного   медицинского   страхования.   Программа   и   перечень

медицинских учреждений прилагаются к договору.

С условиями страхования согласен: ____________________________________

                                        (подпись застрахованного)

______________________________________________________________________

                  (полное наименование страхователя)

                                    ______________________________

                                       (фамилия, имя, отчество

                                           страхового агента)

___________________________________  _____________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)   (подпись страхового агента)

(подпись)

"__"____________ 19__ г.             "__"____________ 19__ г.

  М.П.                                  М.П.