perechen-meditsinskikh-kart-ambulatornogo-bolnogo
Приложение 1
к Методическим рекомендациям
"Организация и проведение
медико-экономического контроля
за назначением и обеспечением
лекарственными средствами
отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение
государственной социальной помощи"
ТФОМС (СМО) ____________ Главный врач Ф.И.О.
Тел. ___________________ _________________________________
Дата и время проведения
контроля _______________ Дата передачи
Перечня _________________________
Врач-эксперт ___________ Передал _________________________
Ф.И.О. Должность, Ф.И.О.
ПЕРЕЧЕНЬ
медицинских карт амбулаторного больного,
запрошенных для проведения медико-экономического
контроля лекарственной помощи гражданам, имеющим
право на получение государственной социальной
помощи в части обеспечения лекарственными
средствами и изделиями медицинского назначения,
отпускаемыми по рецептам врачей
бесплатно в ____________________________________
(наименование ЛПУ)
"__" _____________ 2005 г.
N
п/п
|
СНИЛС
|
Ф.И.О.,
дата рождения
|
Адрес
|
Примечания
(причина, по которой
медицинская карта
амбулаторного больного
не представлена)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО: ______________ медицинских карт