blanki-semja-Perechen_medicinskih_obsledovanij_surrogatnoj_materi_i_prochih_dokumentov_prilozhenie_k_dogovoru_mez
Перечень медицинских обследований суррогатной матери и прочих документов (приложение к договору между суррогатной матерью и потенциальными родителями на вынашивание и рождение ребенка)
________________________________________________________________________________
Приложение N 1 к Договору N ____ от "__"________ ____ г.
ПЕРЕЧЕНЬ медицинских обследований суррогатной матери
г. _______________ "__"___________ ____ г.
_______________, паспорт _______________, и _______________, паспорт _______________, именуемые в дальнейшем "Супружеская пара", с одной стороны, и _______________, паспорт _______________, именуемая в дальнейшем "Суррогатная мать", с другой стороны, равно именуемые "Стороны", согласовали объем и условия медицинских обследований Суррогатная матери:
1. Обследования проводятся в _________________________________________.
(наименование, адрес медицинской
организации)
2. Сроки проведения обследований: с "__"___________ ____ г. по "__"___________ ____ г.
3. Обязательные обследования:
- определение группы крови и резус-фактора;
- анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты B и C (действителен 3 месяца);
- обследование на инфекции: хламидиоз, генитальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз, токсоплазмоз, цитомегалию, краснуху (действителен 6 месяцев);
- общий анализ мочи (действителен 1 месяц);
- клинический анализ крови + свертываемость (действителен 1 месяц);
- биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, билирубин, сахар, мочевина (действителен 1 месяц);
- флюорография (действительна 1 год);
- мазки на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища (действительны 1 месяц);
- цитологическое исследование мазков с шейки матки;
- осмотр терапевта и заключение о состоянии здоровья и отсутствии противопоказаний к вынашиванию беременности (действителен 1 год);
- осмотр и заключение психиатра или справка из психоневрологического диспансера по месту жительства о том, что обследуемая не состоит на учете;
- общее и специальное гинекологическое обследование;
- справка от педиатра о состоянии здоровья детей обследуемой.
4. Дополнительные обследования:
__________________________________
__________________________________
_________________________________.
5. Суррогатная мать представляет Супружеской паре:
5.1. Справку от терапевта о состоянии здоровья своего ребенка на дату заключения Договора.
5.2. Копию своего паспорта, трудовой книжки, свидетельства о рождении своего ребенка (или детей), свидетельство о заключении брака и копию паспорта своего супруга (при наличии) или свидетельство о его расторжении.
5.3. Справку из психдиспансера по месту жительства о том, что не состоит на учете.
5.4. Заключение от терапевта о состоянии своего здоровья и о том, что не противопоказано вынашивание беременности.
6. Все расходы, связанные с медицинскими обследованиями Суррогатной матери, несет Супружеская пара на основании представленных документов.
Подписи Сторон:
Суррогатная мать Супружеская пара
_______________________ _______________________
подпись подпись