Приложение <*>

к разрешению на сброс загрязняющих

веществ в окружающую среду

                           Перечень и количество

                загрязняющих веществ, разрешенных к сбросу

в _________________________________________________________________________

                       наименование водного объекта

по выпуску N ___ (________________________________________________________)

                                      местоположение

утвержденный расход сточных и (или) дренажных вод ____ м3/час

┌───┬─────────────┬───────────────┬───────────────────────────────┬───────────────────┬─────────────────────────┐

│ N │Наименование │  Допустимая   │Разрешенный сброс загрязняющего│    Допустимая     │    Разрешенный сброс    │

│п/п│загрязняющего│ концентрация  │ вещества в пределах норматива │   концентрация    │ загрязняющего вещества  │

│   │  вещества   │ загрязняющего │   допустимого сброса, т/год   │   загрязняющего   │       в пределах        │

│   │             │   вещества    │(на период действия разрешения │вещества на выпуске│ установленного лимита,  │

│   │             │  на выпуске   │           на сброс)           │  сточных и (или)  │          т/год          │

│   │             │сточных и (или)├──────────┬────────────────────┤   дренажных вод   ├──────────┬──────────────┤

│   │             │ дренажных вод │  т/год   │    с разбивкой     │    в пределах     │ т/г (на  │С разбивкой по│

│   │             │  в пределах   │(на период│  по кварталам, т   │  лимита сброса,   │  период  │ кварталам, т │

│   │             │   норматива   │ действия ├───┬────┬───┬───┬───┤      мг/дм3       │ действия ├──┬──┬──┬──┬──┤

│   │             │  допустимого  │разрешения│   │    │   │   │   │                   │разрешения│  │  │  │  │  │

│   │             │сброса, мг/дм3 │на сброс) │   │    │   │   │   │                   │на сброс) │  │  │  │  │  │

├───┼─────────────┼───────────────┼──────────┴───┴────┴───┴───┴───┼───────────────────┼──────────┴──┴──┴──┴──┴──┤

│   │             │               │                               │                   │                         │

├───┼─────────────┼───────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────┼─────────────────────────┤

│   │             │               │                               │                   │                         │

└───┴─────────────┴───────────────┴───────────────────────────────┴───────────────────┴─────────────────────────┘

Начальник отдела ___________ (фамилия, И.О.)

                  (подпись)

Ответственный исполнитель ____________ (фамилия, И.О.)

                            (подпись)

--------------------------------

<*> Является неотъемлемой частью разрешения на сброс загрязняющих веществ в окружающую среду (водные объекты).