otchet-uchrezhdeniya-zdravookhraneniya-ob-ispolzovanii-sredstv
Приложение 3
к Приказу ФОМС
от 14.03.2008 N 57
Отчет
учреждения здравоохранения об использовании средств
на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан
за ___________________ 200_ года
(месяц)
Дата _____
Учреждение здравоохранения ________________________________ по ОКПО _____
Периодичность: месячная _____
Единица измерения: руб. (с точностью до второго знака после 383
запятой) по ОКЕИ -----
┌─────────────────────────────────┬──────┬───────────┬──────────────┬─────┐
│ Наименование показателя │ Код │ На │ На │ИТОГО│
│ │строки│завершение │финансирование│ │
│ │ │ расчетов │ расходов │ │
│ │ │предыдущего│текущего года │ │
│ │ │ года │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Остаток неиспользованных средств │ 010 │ │ │ │
│на проведение дополнительной │ │ │ │ │
│диспансеризации работающих │ │ │ │ │
│граждан на начало отчетного │ │ │ │ │
│периода │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Сумма средств, поступивших от │ │ │ │ │
│ТФОМС на оплату проведенной │ │ │ │ │
│дополнительной диспансеризации │ │ │ │ │
│работающих граждан: │ │ │ │ │
│- за отчетный период │ 020 │ │ │ │
│- нарастающим итогом с начала │ 030 │ │ │ │
│года │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Израсходовано средств учреждением│ │ │ │ │
│здравоохранения на проведение │ │ │ │ │
│дополнительной диспансеризации │ │ │ │ │
│работающих граждан: │ │ │ │ │
│- всего за отчетный период │ 040 │ │ │ │
│ в том числе: │ │ │ │ │
│ оплата труда │040.1 │ │ │ │
│ начисления на оплату труда │040.2 │ │ │ │
│ расходные материалы │040.3 │ │ │ │
│ расходы по оплате договоров │040.4 │ │ │ │
│ о привлечении соответствующих │ │ │ │ │
│ медицинских работников │ │ │ │ │
│- всего нарастающим итогом с │ 050 │ │ │ │
│начала года │ │ │ │ │
│ в том числе: │ │ │ │ │
│ оплата труда │050.1 │ │ │ │
│ начисления на оплату труда │050.2 │ │ │ │
│ расходные материалы │050.3 │ │ │ │
│ расходы по оплате договоров о │050.4 │ │ │ │
│ привлечении соответствующих │ │ │ │ │
│ медицинских работников │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Восстановлено средств │ │ │ │ │
│- за отчетный период │ 060 │ │ │ │
│- нарастающим итогом с начала │ 070 │ │ │ │
│года │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Возвращено в ТФОМС │ │ │ │ │
│- за отчетный период │ 080 │ │ │ │
│- нарастающим итогом с начала │ 090 │ │ │ │
│года │ │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────────┼──────────────┼─────┤
│Остаток неиспользованных средств │ 100 │ │ │ │
│на проведение дополнительной │ │ │ │ │
│диспансеризации работающих │ │ │ │ │
│граждан на конец отчетного │ │ │ │ │
│периода │ │ │ │ │
└─────────────────────────────────┴──────┴───────────┴──────────────┴─────┘
Руководитель _______________________________ (подпись)
М.П.
Главный бухгалтер _______________________________ (подпись)
"__" _________________________ 200_ г.
(дата составления)
____________________________________
(фамилия и N телефона исполнителя)