otchet-po-spisaniyu-sredstv
Порядок, утвержденный Приказом МОФОМС от 01.11.2008 N 226, в котором приведена данная форма, вступил в силу с 1 января 2009 года.
Приложение N 7
к Порядку оплаты медицинской помощи
(услуг) из средств ОМС, оказываемой
по Московской областной программе ОМС
(в ред. Приказа МОФОМС от 26.11.2008 N 244)
Представлена в ________________________
(наименование СМО)
Учреждение здравоохранения ____________________________
(наименование ЛПУ (юр. лицо)
ОТЧЕТ <1> N ____
(по списанию средств)
за "____________" 200__ г.
(месяц)
Код и наименование учреждения здравоохранения (подразделения) _________
Группа _______ Категория ____
Медицинская услуга
|
Кол-во
|
бз
Тариф
(руб.)
|
Сумма
(руб.)
|
д
Тариф
(руб.)
|
Профиль
|
Код
|
Краткое
наименование
|
Ед. изм.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7 = 5 x 6
|
8
|
Вид помощи, условия оказания
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИТОГО
|
|
X
|
Ксп ___________________
Сумма к списанию _________________________________________________ руб.
В том числе СДФ: _____________ руб.
Руководитель ЛПУ Главный бухгалтер
М.П.
______________________ _______________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" _________ 200__ г.
--------------------------------
<1> Индекс Отчета формируется с признаком статуса СМО ("2" - СМО2,
"3" - СМО3).
бз
Тариф - базовая часть тарифа в рублях.
д
Тариф - расчетное значение дополнительной части тарифа (поле, не
обязательное для заполнения).