Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства образования и науки

Российской Федерации по исполнению

государственной функции федерального

оператора государственного банка данных

о детях, оставшихся без попечения

родителей, и выдачи предварительных

разрешений на усыновление детей

в случаях, предусмотренных

законодательством Российской Федерации

Форма

      Бланк организации,

     подготовившей отчет.

    Дата составления отчета

                                   Отчет

        об условиях жизни и воспитания ребенка в семье усыновителя

Ф.И.О. ребенка после усыновления (удочерения) _____________________________

Пол ребенка _______________________________________________________________

Дата рождения после усыновления (удочерения) ______________________________

Дата усыновления (удочерения) _____________________________________________

Ф.И.О. ребенка до усыновления (удочерения) ________________________________

Дата рождения до усыновления (удочерения) _________________________________

Ф.И.О. усыновителей, их возраст ___________________________________________

Адрес проживания ребенка и усыновителей, телефон __________________________

Место работы усыновителей, адрес, телефон _________________________________

Ф.И.О., должность лица, проводившего обследование _________________________

Дата проведения обследования ______________________________________________

Дата проведения предыдущего обследования, кем проводилось _________________

Дата следующего обследования ______________________________________________

    1. Обеспечение потребностей ребенка.

    (Дать характеристику основных потребностей и как они удовлетворяются на

момент  проверки,  указать, что требуется предпринять, что было сделано (не

сделано) из намеченного в ходе предыдущего обследования).

    Здоровье:  физическое  развитие  -  рост, вес, проблемы, принятые меры,

прохождение ежегодного медицинского осмотра, прививки.

    Образование: успехи, проблемы, их соответствие возрасту, форма освоения

образовательных  программ,  тип образовательного учреждения, дополнительное

образование (указать, какие учреждения дополнительного образования посещает

ребенок).

    Обеспечение  развития  способностей  ребенка:  доступ  ребенка к играм,

кружкам, спорту.

    Внешний  вид  и адаптация к социальным требованиям: соответствие одежды

возрасту,  полу,  культуре, религии, личная гигиена, адекватность поведения

ребенка в различной обстановке, восприятие советов усыновителей.

    Навыки  самообслуживания:  умение  одеваться,  самостоятельно питаться,

решать социальные и бытовые проблемы.

    2.  Способность усыновителей обеспечивать потребности ребенка.

    Основной  уход:  удовлетворение  базовых потребностей ребенка - в пище,

жилье, гигиене, обеспечение одеждой, предоставление медицинской помощи.

    Обеспечение   безопасности   ребенка:   отсутствие  доступа  к  опасным

предметам  в  быту,  медикаментам,  электроприборам,  газу  и  т.п., оценка

усыновителями  риска нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и

в других местах.

    Как  усыновители  проявляют  свою  привязанность, есть ли расположение,

требуемое для того, чтобы ребенок почувствовал эмоциональное тепло.

    3. Факторы семьи и окружения.

    Семейная  история:  влияние  на жизнь ребенка в настоящее время истории

семьи  усыновителей  -  кто  живет  в  доме  и  как  это влияет на ребенка,

изменения  в  составе  семьи  в  настоящем  и  прошлом, семейные ценности и

традиции,  природа  отношений  усыновителей с родственниками и между собой,

влияние этих отношений на ребенка.

    Социальные  связи  семьи:  с  соседями,  знакомыми, контакты ребенка со

сверстниками, педагогами, воспитателями.

    Жилье.

    Жилищно-бытовые условия проживания семьи:

    общая  и  жилая  площадь;  принадлежность  и  благоустроенность  жилья;

санитарно-гигиеническое    состояние  -   хорошее,      удовлетворительное,

неудовлетворительное;  дополнительные   сведения  о  бытовых  и  финансовых

условиях жизни.

    Наличие  у ребенка: отдельной комнаты, кровати, места для игр, занятий,

игрушек, книг, режима дня и питания.

    Работа:  кто  работает,  наличие  или  отсутствие работы, режим работы,

изменения в работе и как это влияет на ребенка.

    Доход:  достаточен  или  нет,  как  это влияет на ребенка, обеспечен ли

ребенок  всем  необходимым  (хватает  ли  одежды, обуви, мягкого инвентаря,

игрушек,  школьно-письменных  принадлежностей),  оплата  специализированных

кружков, школ.

    Ресурсы  по  месту  жительства: доступность образовательных учреждений,

учреждений культуры, лечебно-профилактических учреждений и т.п.

    Выводы:

    1.   Сформулировать,  что   требуется  обеспечить  (по  3-м  разделам -

потребности  ребенка,  способность  усыновителей  обеспечивать  потребности

ребенка,  факторы  семьи  и  окружения)  и  что для этого требуется сделать

(изменить) усыновителям.

    2.  Требуется  ли  дополнительная  помощь  семье  и  ребенку  и  кто ее

предоставит.

    Выводы: оценка успешности усыновления: _______________________________.

                                ___________________________________________

                                 Ф.И.О., подпись лица, составившего отчет

                                                   М.П.

Примечания:

1. При составлении отчета необходимо соблюдать конфиденциальность.

2. При усыновлении (удочерении) иностранными гражданами, гражданами Российской Федерации, постоянно проживающими за пределами Российской Федерации, лицами без гражданства, ребенка, являющегося гражданином Российской Федерации, отчет готовится на бланке компетентного органа, взявшего на себя соответствующие обязательства. К отчету прилагаются фотографии ребенка на момент составления отчета.