Приложение N 2

к пункту 16 Инструкции об организации

обязательного государственного

личного страхования работников

налоговых органов, утвержденной

Приказом Министерства РФ

по налогам и сборам

от 19 ноября 1999 г. N АП-3-20/368

Угловой штамп

налогового органа

                                ОТЧЕТ

         ОБ ОФОРМЛЕННЫХ МАТЕРИАЛАХ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВЫХ СУММ

        ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЛИЧНОМУ СТРАХОВАНИЮ

           РАБОТНИКОВ ___________________________________

           ______________________________________________

                  (наименование налогового органа)

                       ЗА ___________________

                              (период)

     Страховые случаи                        Количество оформленных

                                             материалов

1. Смерть (гибель) работника

налогового органа                             ________________________

2. Установление застрахованному

инвалидности, связанной с работой

в налоговых органах, до истечения

одного года после увольнения

из налоговых органов:

    I группы                                  ________________________

    II группы                                 ________________________

    III группы                                ________________________

3. Получение застрахованным в период

работы в налоговых органах ранения

(контузии, травмы, увечья):

    тяжкого                                   ________________________

    менее тяжкого                             ________________________

Руководитель налогового органа: _________________ ____________________

                                    (подпись)          (Ф.И.О.)

     М.П.