otchet-ob-oformlennykh-materialakh-na-vyplatu-strakhovykh-summ-sotrudnikam-organov
Приложение 9
к Инструкции (пункт 23),
утвержденной Приказом
Федеральной службы
Российской Федерации
по контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ
от 05.07.2004 N 196
ОТЧЕТ
ОБ ОФОРМЛЕННЫХ МАТЕРИАЛАХ НА ВЫПЛАТУ
СТРАХОВЫХ СУММ ЗА ____ КВАРТАЛ 200_ Г. ПО
_______________________________________________________
(наименование органа по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ)
I. Оформлено материалов
┌───┬─────────────────────────────────────────────────────┬──────┐
│ N │ Страховые случаи │Коли- │
│п/п│ │чество│
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│1. │В связи с получением застрахованным сотрудником│ │
│ │легкого ранения (контузии, травмы) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│2. │В связи с получением застрахованным сотрудником│ │
│ │тяжелого ранения (контузии, увечья, травмы) │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│3. │В связи с установлением застрахованному сотруднику│ │
│ │инвалидности во время службы либо до истечения одного│ │
│ │года со дня увольнения: │ │
│ │а) I группы │ │
│ │б) II группы │ │
│ │в) III группы │ │
├───┼─────────────────────────────────────────────────────┼──────┤
│4. │В связи с гибелью (смертью) застрахованного│ │
│ │сотрудника во время службы либо до истечения одного│ │
│ │года со дня увольнения │ │
└───┴─────────────────────────────────────────────────────┴──────┘
II. Список застрахованных сотрудников, получивших
повреждение здоровья либо погибших (умерших),
в отношении которых оформлены материалы:
1. _______________________________________________________________
(специальное звание, фамилия и инициалы
застрахованного сотрудника)
2. _______________________________________________________________
3. _______________________________________________________________
4. _______________________________________________________________
5. _______________________________________________________________
Начальник _______________________________
(наименование органа по
контролю за оборотом
наркотических средств
и психотропных веществ,
_______________________________
фамилия, инициалы, подпись)
"__" _______________ 20__ г.