Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.

                    Страховщику ___________________________________________

                    от ____________________________________________________

                                     (наименование или Ф.И.О.)

                    адрес места нахождения (жительства): __________________

                    телефон: _________, факс: ______, эл. адрес: __________

                                Требование

        о выплате страховой суммы в связи с наличием доказательств

           того, что страховщик своевременно узнал о наступлении

           страхового случая (либо: что отсутствие у страховщика

        сведений о наступлении страхового случая не могло сказаться

               на его обязанности выплатить страховую сумму)

    "___"________ ___ г. между ___________________ и ______________________

                              (указать страховщика)  (указать страхователя)

был заключен договор личного страхования N _____ сроком на _______________.

    Вариант для выгодоприобретателя:

    ______________________________________ является выгодоприобретателем по

           (наименование или Ф.И.О.)

договору  личного  страхования  N  _______________ от "___"________ ___ г.,

заключенному между ___________________________ и __________________________

                      (указать страховщика)        (указать страхователя)

сроком на ______________.

    "___"________   ___   г.   наступил   следующий   страховой   случай  -

_____________________________________________________, что подтверждается -

_____________________________________.

   (обстоятельства, доказательства)

    В    связи    с    данными    обстоятельствами    страхователь    (или:

выгодоприобретатель)  предъявил  страховщику требование о выплате страховой

суммы в размере _____________ рублей.

    "___"________  ___  г. страхователю (или: выгодоприобретателю) поступил

отказ  страховщика  от  выплаты  страховой  суммы в размере _______ рублей,

мотивированный   неуведомлением  (или:  ненадлежащим  уведомлением)  его  о

наступлении страхового случая.

    Вместе  с  тем  страховщик своевременно, а именно "___"________ ___ г.,

узнал  о  наступлении  данного  страхового  случая  (или:  что отсутствие у

страховщика  сведений  о  наступлении  данного  страхового  случая не могло

сказаться на его обязанности выплатить страховую сумму), что подтверждается

___________________________________________.

      (обстоятельства, доказательства)

    На  основании  п.  п.  2  и  3  ст. 961 Гражданского кодекса РФ просьба

выплатить  страховую  сумму по наступившему "___"________ ___ г. страховому

случаю  в  размере  _______ (____________) рублей в срок до ______________.

    Приложение:

    1.  Документы,  подтверждающие,  что  страховщик  своевременно  узнал о

наступлении страхового случая.

    Вариант:  1.  Документы,  подтверждающие  что  отсутствие у страховщика

сведений  о  наступлении  страхового  случая  не  могло  сказаться  на  его

обязанности выплатить страховую сумму.

    2.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы

страхователя (выгодоприобретателя).

    3. Копия договора страхования N ___ от "___"________ ___ г.

    ___________________

         (подпись)

                    М.П.

    "___"________ ___ г.