Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 09.11.2010.

                 Страховщику ______________________________________________

                 от _______________________________________________________

                                   (наименование или Ф.И.О.)

                 адрес места нахождения (жительства): _____________________

                 телефон: _________, факс: ________, эл. адрес: ___________

                                Требование

            о выплате страхового возмещения в связи с наличием

           доказательств того, что страховщик своевременно узнал

           о наступлении страхового случая (или: что отсутствие

          у страховщика сведений о наступлении страхового случая

         не могло сказаться на его обязанности выплатить страховое

                                возмещение)

    "___"________ ___ г. между ___________________ и ______________________

                              (указать страховщика)  (указать страхователя)

был заключен договор имущественного страхования N _____ сроком на ________.

    Вариант для выгодоприобретателя:

    ______________________________________ является выгодоприобретателем по

           (наименование или Ф.И.О.)

договору  имущественного  страхования  N  ________ от "___"________ ___ г.,

заключенному между ___________________________ и __________________________

                      (указать страховщика)        (указать страхователя)

сроком на ______________.

    "___"________   ___   г.   наступил   следующий   страховой   случай  -

_____________________________________________________, что подтверждается -

_____________________________________.

   (обстоятельства, доказательства)

    В    связи    с    данными    обстоятельствами    страхователь    (или:

выгодоприобретатель)  предъявил страховщику требование о выплате страхового

возмещения в сумме _____________ рублей.

    "___"________  ___  г. страхователю (или: выгодоприобретателю) поступил

отказ    страховщика    от    выплаты   страхового   возмещения   в   сумме

_________________  рублей, мотивированный неуведомлением (или: ненадлежащим

уведомлением) его о наступлении страхового случая.

    Вместе  с  тем  страховщик своевременно, а именно "___"________ ___ г.,

узнал  о  наступлении  данного  страхового  случая  (вариант:  отсутствие у

страховщика  сведений  о  наступлении  данного  страхового  случая не могло

сказаться   на   его   обязанности  выплатить  страховое  возмещение),  что

подтверждается ____________________________________.

                 (обстоятельства, доказательства)

    На  основании  п.  2  ст. 961 Гражданского кодекса РФ просьба выплатить

страховое возмещение по наступившему "___"________ ___ г. страховому случаю

в  сумме  ________ (______________) рублей в срок до ______________.

    Приложение:

    1.  Документы,  подтверждающие,  что  страховщик  своевременно  узнал о

наступлении страхового случая.

    Вариант:  1.  Документы,  подтверждающие,  что отсутствие у страховщика

сведений  о  наступлении  страхового  случая  не  могло  сказаться  на  его

обязанности выплатить страховое возмещение.

    2.  Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы

страхователя (выгодоприобретателя).

    3. Копия договора страхования N ___ от "___"________ ___ г.

    ___________________

         (подпись)

                   М.П.

    "___"________ ___ г.