Заявление правообладателя о прекращении правовой охраны наименования места происхождения товара и действия свидетельства об исключительном праве на такое наименование

___________________________________________
(наименование федерального органа
исполнительной власти по интеллектуальной
собственности)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. правообладателя)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление о прекращении правовой охраны наименования места происхождения товара и действия свидетельства об исключительном праве на такое наименование
____________________________ является обладателем свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара N ___________, дата регистрации права - "___"_________ ____ г. Дата истечения срока действия указанного свидетельства: "___"_________ ____ г. Наименование места происхождения товара: ______________________________. Место происхождения (производства) товара (границы географического объекта): _________________________________.
В связи с _________________________________________________________, руководствуясь п. 3 ст. 1536 Гражданского кодекса Российской Федерации, просьба прекратить правовую охрану вышеуказанного наименования места происхождения товара и действие свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара от "___"__________ ____ г. N _____.

Приложения:
1. Копия свидетельства об исключительном праве на наименование места происхождения товара N ________________.
2. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"__________ ____ г.

__________________
(подпись)