Заявление правообладателя об отказе от права на товарный знак

_________________________________________________
(наименование территориального органа Роспатента)
адрес: __________________________________________

от ______________________________________________
(Ф.И.О. или наименование правообладателя)
адрес: _________________________________________,
телефон: _______________, факс: ________________,
адрес электронной почты: ________________________

Заявление
об отказе от права на товарный знак

______________________________________ с "___"________ ____ г. является
(Ф.И.О. или наименование правообладателя)
правообладателем товарного знака "_______________________" по свидетельству
от "___"________ ____ г. N ________, выданному ____________________________
_________________________________________________.
(наименование территориального органа Роспатента)
В связи с ____________________________________________________________,
руководствуясь   пп. 5 п. 1 ст. 1514   Гражданского   кодекса    Российской
Федерации, _________________________________ заявляет об отказе от права на
(Ф.И.О. или наименование правообладателя)
товарный знак "__________________________" и просит прекратить его правовую
охрану.

Приложения:
1. Копия свидетельства от "___"________ ____ г. N __________ о праве на
товарный знак.
2. Доверенность представителя от "___"_____________ ____ г. N ___ (если
заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)