Заявление правообладателя о согласии на образование земельного участка

______________________________________
(наименование органа
государственной регистрации)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. адрес: ___________________________

Заявление
о согласии на образование земельного участка

______________________________________ в соответствии с договором (или:
(наименование или Ф.И.О. заявителя)
соглашением,  актом)  от "___"__________ ____ г.  N ______________ является
землепользователем (или:  землевладельцем,  арендатором,  залогодержателем)
земельного участка, расположенного по адресу: ____________________________,
кадастровый номер ___________.
На  основании  вышеизложенного  и  в соответствии с пп. 3 п. 3 ст. 22.2
Федерального закона  от 21.07.1997  N 122-ФЗ "О государственной регистрации
прав  на  недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним"  заявляю  о согласии на
образование  земельного участка путем ________________________ на следующих
условиях: _____________________________.

"___"__________ ____ г.

Заявитель
_______________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.