Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.04.2007.

                             ОБРАЗЕЦ

         согласия застрахованного на заключение договора

                   смешанного страхования жизни

г. _____________                             "___"________ ____ г.

    Я, _____________________________________, согласен/согласна на

                    (Ф.И.О.)

заключение  договора  смешанного  страхования  моей  жизни   между

_____________________________________, являющимся Страхователем, и

______________________________________, являющимся Страховщиком, в

пользу Выгодоприобретателя ____________________________________ на

условиях признания  меня  застрахованным  лицом  по  договору.   С

договором N _____ от "__"_________ ____ г. и Правилами страхования

_________________ ознакомлен.

                                    ______________________________

                                    (подпись Застрахованного лица)