Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 17.02.2006.

                             ОБРАЗЕЦ

    согласия Застрахованного лица на замену Выгодоприобретателя

             (к договору смешанного страхования жизни)

г. _____________                            "___"_________ ____ г.

    Я, __________________________________________________________,

                             (Ф.И.О.)

являющ___   Застрахованным   лицом,  согласен/согласна  на  замену

назначенного с моего согласия Выгодоприобретателя ________________

                                                      (Ф.И.О.)

по   Договору  смешанного   страхования   моей   жизни    N ______

от "___"__________ ____ г., заключенному между __________________,

являющимся Страхователем, и __________________________, являющимся

Страховщиком,  на условиях,  предусмотренных Правилами страхования

___________________________.

    Против перехода всех прав по вышеуказанному Договору  в пользу

нового Выгодоприобретателя ____________________________________ не

                            (Ф.И.О. нового выгодоприобретателя)

возражаю.

                                    ______________________________

                                    (подпись Застрахованного лица)