Приложение

к Приказу Россвязьохранкультуры

от 22.10.2007 N 315

ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ВЫДАЧУ ДУБЛИКАТА

СВИДЕТЕЛЬСТВА О РЕГИСТРАЦИИ СМИ

                                       Рег. N

                                       ------------------------------------

                                       "__" _______________________ 200_ г.

                                       (заполняется регистрирующим органом)

    Прошу  выдать  дубликат  свидетельства  о регистрации средства массовой

информации

Название средства массовой информации: ____________________________________

Причина утраты свидетельства: _____________________________________________

Удостоверяю, что орган внутренних дел уведомлен об утрате  свидетельства  о

регистрации СМИ ______________________________ (дата, подпись, расшифровка)

(в   случае   хищения    либо   иных   действий,   за  которые  действующим

законодательством установлена уголовная ответственность)

Контактная  информация   (для  уведомления  о  готовности  свидетельства  и

почтовой отправки)

Адрес

---------------------------------------------------------------------------

Телефон

---------------------------------------------------------------------------

Согласен с отправкой свидетельства о регистрации по почте ________ подпись,

расшифровка

---------------------------------------------------------------------------

___________________________________________________________________________

Учредитель СМИ                   подпись                расшифровка подписи

(Ф.И.О. учредителя

или должность и Ф.И.О.

уполномоченного лица)

          Дата

"__" ________________ 200_ г.