Приложение 1

к Регламенту подготовки и выдачи в

режиме "одного окна" справок, заверенных

выписок и копий документов (в том числе

архивных) префектуры и управ районов

Юго-Восточного административного округа

города Москвы по вопросам, затрагивающим

права и законные интересы заявителя, при

делегировании (передаче) полномочий между

префектурой и управами районов Юго-Восточного

административного округа города Москвы

                             ОБРАЗЕЦ

        ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ВЫДАЧУ СПРАВОК,

        ЗАВЕРЕННЫХ ВЫПИСОК И КОПИЙ ДОКУМЕНТОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ

        АРХИВНЫХ) УПРАВЫ РАЙОНА ПО ВОПРОСАМ, ЗАТРАГИВАЮЩИМ

               ПРАВА И ЗАКОННЫЕ ИНТЕРЕСЫ ЗАЯВИТЕЛЯ

                   (ПРИ ОБРАЩЕНИИ В ПРЕФЕКТУРУ)

                         В префектуру ЮВАО

                         от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                         Документ, удостоверяющий личность:

                         _________________________________________

                         (вид документа, номер, кем и когда выдан)

                         _________________________________________

                         Адрес: __________________________________

                         Контактный телефон: _____________________

                         E-mail: _________________________________

                    ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

    Прошу  выдать  заверенный  уполномоченным  лицом управы района

___________________________________________ города Москвы документ

            (указать район)

(справка, копия, выписка): _______________________________________

                                       (указать вид)

Дата подписания документа __________________ N документа _________

Наименование документа ___________________________________________

Документ необходим для представления _____________________________

__________________________________________________________________

          (указать организацию, куда требуется документ)

Сведения  о  представителе физического лица (заполняется в случае,

если документ сдает представитель по доверенности)________________

Доверенность N ____ дата выдачи ___________ кем выдана ___________

"___" ___________________           ______________________________

                                    (подпись, расшифровка подписи)

Отметка     о   месте    получения    заявителем    запрашиваемого

документа <*>.

--------------------------------

<*>  Делается  заявителем  собственноручно  при  желании получить

документ по месту его подготовки.