Образец заявления для физического лица на выдачу справок, заверенных выписок и копий документов (в том числе архивных) префектуры, управы района города москвы по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя (при обращении в управы районов)

Приложение 1 к Регламенту подготовки и выдачи в режиме "одного окна" справок, заверенных выписок и копий документов (в том числе архивных) префектуры и управ районов Юго-Восточного административного округа города Москвы по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, при делегировании (передаче) полномочий между префектурой и управами районов Юго-Восточного
административного округа города Москвы

ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЯ ДЛЯ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ВЫДАЧУ СПРАВОК,
ЗАВЕРЕННЫХ ВЫПИСОК И КОПИЙ ДОКУМЕНТОВ (В ТОМ ЧИСЛЕ
АРХИВНЫХ) ПРЕФЕКТУРЫ, УПРАВЫ РАЙОНА ПО ВОПРОСАМ,
ЗАТРАГИВАЮЩИМ ПРАВА И ЗАКОННЫЕ ИНТЕРЕСЫ ЗАЯВИТЕЛЯ
(ПРИ ОБРАЩЕНИИ В УПРАВЫ РАЙОНОВ)

В управу района ____________________ ЮВАО
(указать район)
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность:
_________________________________________
(вид документа, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
Адрес: __________________________________
Контактный телефон: _____________________
E-mail: _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА

Прошу   выдать   заверенный  уполномоченным  лицом  префектуры
----------
(нужное
ЮВАО/управы района _______________________________________________
------------------                 (указать район)
подчеркнуть)
города Москвы документ (справка, копия, выписка): ________________
__________________________________________________________________
(указать вид)
Дата подписания документа ____________ N документа _______________
Наименование документа ___________________________________________
Документ необходим для представления _____________________________
__________________________________________________________________
(указать организацию, куда требуется документ)
Сведения  о  представителе физического лица (заполняется в случае,
если документ сдает представитель по доверенности)________________
Доверенность N ____ дата выдачи __________ кем выдана ____________

"___" ___________________           ______________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Отметка     о   месте    получения    заявителем    запрашиваемого
документа  1 .

--------------------------------
1   Делается  заявителем  собственноручно  при  желании получить
документ по месту его подготовки.



Источник - Распоряжение префекта ЮВАО г. Москвы от 28.03.2007 № 587 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)