Приложение 4

к Административному регламенту

Федерального агентства

по недропользованию по исполнению

государственной функции по ведению

государственного учета

и обеспечению ведения

государственного реестра

работ по геологическому изучению

недр, участков недр,

предоставленных для добычи

полезных ископаемых, а также

в целях, не связанных

с их добычей, и лицензий

на пользование недрами

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВКИ

НА ВНЕСЕНИЕ СВЕДЕНИЙ В ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР РАБОТ

ПО ГЕОЛОГИЧЕСКОМУ ИЗУЧЕНИЮ НЕДР

    Данные о Заявителе:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

     (для юридического лица - организационно-правовая форма,

наименование, данные государственной регистрации юридических лиц;

          для физического лица - фамилия, имя, отчество;

                     почтовый адрес, телефон)

    Прошу  внести  сведения  (согласно  приложению  1  к настоящей

заявке)  в государственный реестр работ по геологическому изучению

недр.

    Приложения: на ____ л.

    1. Регистрационная(ые)     карта(ы)   объекта(ов)   работ   по

       геологическому изучению недр в 2 экз. - ___ шт.

    2. Копия  лицензии   на  пользование  недрами  и  (или)  копия

       государственного контракта.

    Дата

    Подпись

    Печать (для юридических лиц)